Blanketter
Vær opmærksom på, at ikke alle filer kan åbnes på mobilen.
Seddel til aflevering af sæd til undersøgelse og befrugtning.
Sædprøveseddel
Du skal udfylde en blanket, som skal afleveres sammen med prøven. Du kan printe den hjemme, eller udfylde en i forbindelse med, at du afleverer prøven på klinikken.
Vi skal modtage prøven mellem 8.00 og 8.15 på den aftalte dag. Prøven laves hjemmefra og skal afleveres på klinikken indenfor 2 timer. Prøven afleveres på 1. sal, hvor bioanalytikeren vil modtage prøven.
Der er i sjældne tilfælde mulighed for at lave prøven på klinikken. Dette kunne være, hvis eventuelt transporttiden gør at prøven bliver mere end 2 timer gammel.
Valg af donorsæd
Hvis du/I er i behandling og skal benytte donorsæd, skal der bestilles donorstrå til hver behandling, dog først efter negativ graviditetstest.
Nedenfor er den blanket du/I skal udfylde, når du/I har besluttet, hvilken type donor der skal bruges. Der findes tre typer donere: anonym doner, lukket doner og åben doner.
Klinikkens vederlagsfrie tilbud
Klinikken tilbyder - og betaler, for sædstrå fra både åben- og lukket donor med basisprofil. Her vælger vi donor ud fra dit/jeres ønske om øjenfarve, hårfarve, højde, vægt og hudfarve. Ønsker du/I at få oplyst erhverv og/eller blodtype, er det også en mulighed.
Vælger du denne mulighed, skal blanket nr. 1,2,3,4,5 eller 6 udfyldes og sendes til:
Anonym donor
Anonym donor for enlige
Blanket nr. 1 er til dig, der er i behandling som enlig, og kun ønsker at få oplyst donors øjenfarve, hårfarve, højde, vægt og etnicitet.
Du ønsker ikke at dit kommende barn, når det bliver myndig, skal kunne få oplyst donors identitet.
Blanket for anonym donor, enligAnonym donor for par
Blanket nr. 2 er til jer, der er i behandling som par, og kun ønsker at få oplyst donors øjenfarve, hårfarve, højde, vægt og etnicitet. I ønsker ikke at jeres kommende barn, når det bliver myndig, skal kunne få oplyst donors identitet.
Blanket for anonym donor, par
Lukket donor
Lukket donor for enlige
Blanket nr. 3 er til dig, der er i behandling som enlig, og som udover at få oplyst donors øjenfarve, hårfarve, højde, vægt og etnicitet, også ønsker at få oplyst uddannelse/erhverv og/eller blodtype.
Du ønsker ikke at dit kommende barn, når det bliver myndig, skal kunne få oplyst donors identitet.
Blanket for lukket donor, enlig
Lukket donor for par
Blanket nr. 4 er til jer, der er i behandling som par, og som udover at få oplyst donors øjenfarve, hårfarve, højde, vægt og etnicitet, også ønsker at få oplyst uddannelse/erhverv og/eller blodtype.
I ønsker ikke at jeres kommende barn, når det bliver myndig, skal kunne få oplyst donors identitet.
Blanket for lukket donor, par
Åben donor
Åben donor for enlige
Blanket nr. 5 er til dig, der er i behandling som enlig, og som udover at få oplyst donors øjenfarve, hårfarve, højde, vægt og etnicitet, også ønsker at få oplyst uddannelse/erhverv og/eller blodtype. Og/eller du ønsker at dit kommende barn, når det bliver myndig, skal kunne få oplyst donors identitet.
Blanket for åben donor, enligÅben donor for par
Blanket nr. 6 er til jer, der er i behandling som par, og som udover at få oplyst donors øjenfarve, hårfarve, højde, vægt og etnicitet, også ønsker at få oplyst uddannelse/erhverv og/eller blodtype. Og/eller I ønsker at jeres kommende barn, når det bliver myndig, skal kunne få oplyst donors identitet.
Blanket for åben donor, par
Udover klinikkens tilbud
Ønsker du/I at vide mere om donor og selv udvælge donor på sædbankens hjemmeside, er det forbundet med en udgift, som du/I opkræves af sædbanken.
Når du har udvalgt donor, skal blanket nr. 7 udfyldes og sendes til både:
fertlab@regionsjaelland.dk og info@europeanspermbank.com.
Først når denne blanket er modtaget i sædbanken, vil du inden for 24 timer modtage en mail med et betalingslink fra sædbanken. Derfor skal du ikke "lægge i kurv", men blot afvente betalingslink.
Donorsæden afsendes ikke fra sædbanken, før de har modtaget din/jeres betaling. Betalingen skal være modtaget i sædbanken mandag, og vi vil have donorstrået klar i klinikken den efterfølgende torsdag.
Din betaling dækker den udvidet profil, og skal kun betales ved første bestilling. Klinikken opkræves udgiften til donorstrå og basisprofil. Får du/I brug for at bestille mere end én gang, skal du/I blot udfylde og sende bestillingssedlen igen, både til os og sædbanken. Denne gang vil du/I ikke modtage et betalingslink.
Blanket ved valg af donor, der er forbundet med en merudgift.
Samtykkeerklæring
Blanket til samtykke om indhentning af oplysninger om graviditets- og fødselsforløb efter behandling for barnløshed.
Blanketten skal udfyldes og bruges til lovpligtig kvalitetskontrol efter afsluttet graviditetsforløb i Fertilitetsklinikken.
Blanket til samtykke til indhentning af oplysninger om graviditets- og fødselsforløb (pdf)
Samtykkeerklæring
Inden behandling skal du give samtykke til behandling.
Samtykkeerklæring
Inden behandling skal I give samtykke til behandling.
Samtykkeerklæring
Inden behandling skal du give samtykke til, at vi må udveksle helbredsoplysninger med egen læge, speciallæger, sygehuse og hospitaler.
Blanket til samtykke til udveksling af helbredsoplysninger som kvinde (pdf)
Samtykkeerklæring
Inden behandling skal du som partner give samtykke til, at vi må udveksle helbredsoplysninger med egen læge, speciallæger, sygehuse og hospitaler.
Blanket til samtykke til udveksling af helbredsoplysninger som partner (pdf)
Kontakt
Adresse
Sjællands Universitetshospital, Køge
Fertilitetsklinikken
Lykkebækvej 14
4600 Køge
Se kort
Find vej til Sjællands Universitetshospital, KøgeRing til os
Træffes mandag-fredag kl. 9.00-12.00 og 13.00-15.00
Tlf. 47321260
Sygeplejerske:
Træffes mandag-fredag kl. 13.00-14.00
Tlf. 47321260
Laboratorie:
Tidsbestilling til sædanalyse
mandag-fredag kl. 11.00-12.00
Tlf. 47321259
Fertilitetsklinikken
Skriv til os
koe-fertkli@regionsjaelland.dk
Øvrig information
Behandling af ufrivillig barnløshed for kvinder og par, der ønsker sig et barn, baseret på nyeste viden.
Opdateret tirsdag den 19. nov. 2024